各醫療保障分局、松山湖社會事務局，各參保單位、醫療保障定點醫藥機構：

　　為提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫療費用負擔，根據《廣東省醫療保障局關于延長廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法有效期的通知》（粵醫保規〔2023〕3號，以下簡稱《省通知》）、《東莞市醫療保障辦法》（東府〔2023〕60號）等有關規定，結合本市實際，就門診特定病種管理有關事項通知如下：

　　一、本市門診特定病種（以下簡稱“門特”）實行分類管理，分為一類門特、二類門特和三類門特。

　　二、門特不設起付線，參保人符合規定的門特基本醫療費用按以下比例支付：

　　（一）一類門特：支付比例參照同級別醫療機構住院最低基本醫療費用段的分段支付比例；

　　（二）二類門特：支付比例為75%（符合醫保規定的退休人員增加5個百分點）；

　　（三）三類門特：參照普通門診統籌支付比例及管理，其中統賬結合職工基本醫療保險（以下簡稱“統賬結合職工醫?！保﹨⒈Ｈ酥Ц侗壤y一為75%（符合醫保規定的退休人員增加5個百分點）。

　　三、一類門特及部分二類門特不單獨設置年度最高支付限額，直接計入本人參保期內年度最高支付限額。

　　其余門特根據病種不同，設置相應的基本醫療費用年度最高支付限額，參保人同時認定有兩種（含）以上門特的，分別計算年度最高支付限額。年度最高支付限額按自然年度管理，按月核定，從確定享受門特待遇之月起累計且不超過當年度剩余月數限額。

　　門特的具體病種及其年度最高支付限額見《東莞市基本醫療保險門診特定病種目錄》（見附件）。

　　四、市醫療保障經辦機構按規定從符合條件的定點醫療機構中確定可開展相應門特診斷或治療的醫療機構（以下簡稱“符合條件醫療機構”）并公布。

　　五、參保人申請門特認定的，應當在符合條件醫療機構確診并辦理審核確認手續。定點醫療機構開展門特待遇認定，按照相應門特準入標準予以審核確認；既往已確診的，可根據既往化驗單、診斷書等予以審核確認。

　　門特的準入標準及待遇享受有效期按省有關規定執行，省未予明確的，由市醫療保障行政部門制定。

　　六、經審核確認享受門特待遇的一類門特、二類門特參保人，其社區門診就醫點作為其門特選定醫療機構，并可在符合條件醫療機構范圍內，再選擇2家定點醫療機構作為其門特選定醫療機構，確因病情需要到市外就醫的，其中1家門特選定醫療機構可在本省省會聯網三級定點醫療機構范圍內選擇。

　　三類門特參照普通門診統籌選定醫療機構及管理，其中統賬結合職工醫保參保人可在符合條件醫療機構（或本省省會聯網三級定點醫療機構）范圍內再增加1家選定醫療機構。

　　門特選定醫療機構原則上一個自然年度內不變更。參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫療機構的，可一個自然年度內辦理一次變更。未辦理新一年度選定醫療機構變更手續的，視為按原選定醫療機構。

　　七、需外購藥品的，參保人應按規定憑選定醫療機構外配處方在本市具備相應服務資格的定點零售藥店購藥，方可享受外配處方開具醫療機構的同等門特待遇。外購藥品管理按照本市有關規定執行。

　　八、參保人門特有效期結束后仍需要繼續享受門特待遇的，應在規定時間內辦理續審，逾期未按規定辦理續審的，有效期結束后門特待遇終止。門特續審辦法由市醫療保障經辦機構制定。

　　九、按照規定已辦理異地就醫備案手續且患門特疾病的參保人，申請門特認定及選定醫療機構等手續，由市醫療保障經辦機構根據國家、省有關規定予以明確。

　　十、本通知實施前，參保人仍在有效期內的門特，在原選定醫療機構（不含定點零售藥店）可繼續享受門特待遇；需要變更選定醫療機構或門特有效期結束后仍需要繼續享受門特待遇的，按本通知執行。

　　原持有效特定門診卡的參保人，在其原選定醫療機構（不含定點零售藥店）發生符合規定的門特基本醫療費用，由基本醫療保險基金按100%支付，年度最高支付限額按原批復的實際可報銷限額執行；需辦理病種等變更的，按本通知辦理并取消特定門診卡，辦理后按本通知規定享受門特待遇。

　　2013年10月1日前已批復原一類特定門診且目前仍有效的異地就醫人員，其門特待遇繼續有效，享受原批復的門特待遇。

　　十一、門特待遇與其他由基本醫療保險統籌基金支付的門診醫療費用待遇不重復享受。

　　十二、市醫療保障行政部門可根據國家、省的相關規定，以及基本醫療保險基金支付能力，適時調整門特政策。市醫療保障經辦機構根據本通知及省有關規定制定具體經辦規程及操作指引。

　　本通知未盡事宜，按照《省通知》以及本市有關規定執行。

　　十三、本通知由市醫療保障行政部門負責解釋。

　　十四、本通知自2024年1月1日起實施，有效期至2026年12月31日。此前規定與本通知不一致的，以本通知為準。

　　附件：東莞市基本醫療保險門診特定病種目錄.doc

                                                                                                                   東莞市醫療保障局

                                                                                                                    2023年12月14日

　　《東莞市醫療保障局關于基本醫療保險門診特定病種管理有關事項的通知》政策解讀