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一、起草背景

為切實保障醫療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，2018年11月29日，國家醫療保障局、財政部頒布了新修訂的《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》的通知（醫保辦發〔2018〕22號）頒布施行。2018年12月28日，廣東省醫療保障局根據上述國家文件轉發了關于《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（粵醫保發〔2018〕6號）的通知。按照相關規定，結合我市實際，制定了《東莞市醫療保障局 東莞市財政局關于欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》（以下簡稱《細則》）。

二、主要內容

（一）醫療保障基金的范疇。醫療保障基金是指由本市醫療保障行政部門管理的基本醫療保險、補充醫療保險、生育保險等專項基金以及醫療救助、重大疾病醫療保險等專項資金。

（二）欺詐騙保行為的監管對象。監管對象包括：定點醫藥機構及其工作人員、參保人員以及醫療保障經辦機構工作人員等。

（三）欺詐騙保行為的內容。

本細則所指欺詐騙保行為包括定點醫療機構及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保單位、參保人員、醫療保障經辦機構工作人員等欺詐騙保行為（詳見《細則》第三條）。

（四）舉報渠道

舉報人可采用電話、傳真或電子郵件等方式，向醫療保障行政部門舉報騙取醫療保障基金的違法行為。

（五）舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

1.舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失;

2.舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握;

3.舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

（六）舉報人及舉報事項有下列情形之一的，不予獎勵：

1.匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障行政部門事后無法確認其身份的;

2.不能提供違法行為線索，或者采取盜竊、欺詐、“釣魚”等不正當手段獲取證據的；

3.舉報內容含糊不清、缺乏事實根據的;

4.提供的線索與查處的違法行為無關的;

5.提供的主要事實、證據事先已被醫療保障部門掌握的;

6.違法單位和個人在被舉報前已經向醫療保障部門或司法機關報告其違法行為的;

7.從國家機關、經辦機構或者工作人員處獲取違法行為信息舉報的;

8.舉報人是所舉報事項的違規、違法責任人的；

9.其他不予獎勵的情形。

（七）獎勵標準

1、欺詐騙取醫療保障基金的舉報行為經查證屬實的，按查實的被欺詐騙取金額的10%發給舉報人獎勵金。舉報人屬定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的，舉報獎勵標準為查實欺詐騙保金額的15%；舉報人屬定點醫療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員，并提供可靠線索的，獎勵金為查實欺詐騙取金額的15%。

2、獎勵金設定上下限，具體獎勵標準如下：

查實欺詐騙取金額10萬元以下的，獎勵金最高不超過1萬元；查實欺詐騙取金額10萬元以上50萬元以下的，獎勵金最高不超過5萬元；查實欺詐騙取金額50萬元以上100萬元以下的，獎勵金最高不超過10萬元；查實欺詐騙取金額100萬元以上的，獎勵金為10萬元。

3、單筆獎勵金額下限為500元，上限為10萬元。經舉報人舉報發現但經查實有關欺詐騙取行為未遂的，給予舉報人500元獎勵。

本細則所稱以下包括本數，以上不包括本數。

（八）獎勵領取程序

對符合獎勵條件的舉報人，醫療保障行政部門填制《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵審批表》，按照權限和程序審批后，向舉報人發出《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》，通知舉報人到指定地點辦理領獎手續。舉報人自收到領獎通知書之日起60日內，持本人居民身份證或其他有效證件及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》，并提供本人有效的銀行賬戶信息，到市醫療保障局申請領取獎勵金，通過審核后，獎勵金將撥至指定銀行賬戶。逾期不領取的視為自動放棄。

（九）舉報信息保密

醫療保障行政部門將對舉報內容和舉報人信息嚴格保密。