各鎮街（園區）醫療保障分局、各醫療保障定點醫藥機構：

　　《東莞市醫療保障定點醫藥機構醫療費用結算辦法》業經市人民政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

　　特此通知。

　                                                                               　東莞市醫療保障局                   東莞市衛生健康局

                                                                                　　東莞市財政局

                                                                                　　2023年9月26日

　　東莞市醫療保障定點醫藥機構醫療費用

　　結算辦法

　　第一章  總  則

　　第一條 為深化醫保支付方式改革，保障醫療保障基金的平穩運行，規范醫療費用結算管理，根據國家、省有關文件精神及本市醫療保障等文件規定，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱醫療保障基金（以下簡稱“醫?；稹保┦侵嘎毠せ踞t療保險（含生育保險）基金、城鄉居民基本醫療保險基金以及大病保險資金、職工大額醫療補助資金的總稱，各項基金統一結算，分賬管理。

　　第三條 本辦法適用于市醫療保障經辦機構（以下簡稱“市醫保經辦機構”）與本市行政區域內定點醫療機構和定點零售藥店（統稱“定點醫藥機構”）之間的醫療費用結算、標準制定和支付管理。

　　參保人跨省、省內異地就醫聯網結算平臺的醫療費用結算按國家、省有關規定執行。

　　第四條 市醫療保障行政部門負責牽頭醫保支付方式改革，制定結算規則并組織實施。

　　市衛生健康部門加強對醫療機構的監督管理，落實分級診療，負責指導各級各類醫療機構開展臨床路徑管理工作。

　　市財政部門負責指導、監督做好全市醫?；痤A決算管理工作。

　　市醫保經辦機構負責定點醫藥機構醫療費用結算經辦和管理。

　　定點醫藥機構負責制定內部費用結算管理制度，規范診療行為，保證醫療質量，嚴格控制醫療費用的不合理增長。

　　第五條 醫?；饘嵭袇^域總額預算管理與點數法相結合，采用住院以按病種分值付費（DIP）為主，門診以按人頭分值付費為主、輔以按項目分值付費的復合式支付方式，由市醫保經辦機構與定點醫藥機構“月預結算，年度清算”。 

　　參保人在定點醫藥機構結算醫療費用按醫療保障有關規定執行，其待遇不受市醫保經辦機構與定點醫藥機構結算方式的影響。

　　第二章 預算管理

　　第六條 在近年全市醫?；饘嶋H支出基礎上，綜合考慮下列因素測算并確定年度醫?；痤A算支出總額：

　?。ㄒ唬┊斈甓然鹗罩?；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ巳鹤儎?；

　?。ㄈ┐鰳藴实柔t保政策調整；

　?。ㄋ模┓蠀^域衛生規劃的醫療衛生發展情況；

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T就醫需求、物價水平等變動情況；

　?。┲卮蠊残l生事件、自然災害等其他影響支出的情況；

　?。ㄆ撸┢渌蛩?。

　　在確定年度醫?；痤A算支出總額后，扣除調節金，分別確定住院醫?；痤A算支出總額、門診醫?；痤A算支出總額及其他醫?；痤A算支出總額等。

　　第七條 調節金以當年度醫?；痤A算支出總額的5%左右確定，主要用于年度清算時合理超支分擔。

　　第三章  住院醫療費用結算

　　第八條 參保人在定點醫療機構發生屬于醫?；鹬Ц斗秶淖≡横t療費用，實行按病種分值付費（DIP）為主。

　　DIP是指在年度住院付費總額內，根據年度總病種分值、病種結算點值、DIP運行指標系數等，確定各定點醫療機構的年度住院支付金額。

　　第九條 年度住院付費總額在年度住院醫?；痤A算支出總額中，扣除下列費用支出后確定：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽谑型忉t療機構、市內非定點醫療機構住院發生的醫?；鹬С鲑M用；

　?。ǘ嵭衅渌顿M方式的住院醫療費用。

　　第十條 以國家DIP病種目錄庫、近年本市定點醫療機構住院病例標準化數據為基礎，建立以主目錄為基礎、輔助目錄為修正的本地DIP病種目錄庫。

　　病種分值以各病種的平均醫療費用與基準病種的上年度所有病例平均醫療費用比值計算?；谀挲g、疾病嚴重程度等因素對病種細化分型，確定病種分值調整系數，對病種分值予以調整校正。

　　綜合考慮定點醫療機構的級別、功能定位、醫療水平、?？铺厣?、病種結構、醫保管理水平、協議履行和醫?？冃Э己饲闆r等相關因素，設定醫療機構系數，區分不同級別、不同管理服務水平的定點醫療機構病種分值并動態調整。

　　第十一條 醫療費用明顯超過、或明顯低于該病種上一年度同級別定點醫療機構次均醫療費用的病例視為偏差病例，對偏差病例進行校準病種分值。

　　建立特殊病例評議制度。定點醫療機構可提出一定數量范圍內的特殊病例評議申請，市醫保經辦機構組織專家對相關病例進行評議，以評議后的合理醫療費用校準病例的病種分值。

　　第十二條 在運行監測過程中發現有異常的情形，經市醫保經辦機構核實后，屬于高套分值、分解住院、分解費用、掛床住院、低標入院的，當次病種分值不予計算，并按該病種分值的3倍予以扣減；屬于費用不合理、超醫保支付范圍等情形的，扣減相應費用；對于疑難情形，可通過專家評審方式進行確定。

　　第十三條 實行全市年度總病種分值預算管理。全市年度總病種分值預算值根據全市上年度總病種分值、當年度住院醫?；痤A算支出、當年度本地病種目錄庫及病種分值變動情況等確定。

　　第十四條 在年度總病種分值預算值內，按照以下結算規則與各定點醫療機構進行住院醫療費用清算：

　?。ㄒ唬┊斎卸c醫療機構年度總病種分值不超過年度預算值時，計算規則如下：

　　1. 根據年度住院付費總額和全市年度總病種分值，計算病種結算點值；

　　2. 根據病種結算點值和各定點醫療機構的年度總病種分值、住院統籌記賬費用等，計算各定點醫療機構住院預清算總額；

　　3. 根據各定點醫療機構的年度住院統籌記賬費用與住院預清算總額比例關系、相關指標等，確定各定點醫療機構年度住院支付金額。

　?。ǘ┊斎卸c醫療機構年度總病種分值超過年度預算值時，分別進行一次清算和二次清算。

　　1. 下列范圍的病種分值及其對應的費用按照本條第（一）項規則進行一次清算：

　?。?）各定點醫療機構在全市年度總病種分值預算值增幅內的病種分值；

　?。?）年度總病種分值增幅超出全市年度總病種分值預算值增幅的定點醫療機構，超出的病種分值在全市年度總病種分值預算值內按一定比例納入清算，具體比例根據第（1）點病種分值總和與全市年度總病種分值預算值的差額確定。

　　2. 除一次清算以外的病種分值及其對應的費用參照本條第（一）項規則進行二次清算，由調節金支付。二次清算病種結算點值不超過一次結算病種結算點值。

　　第十五條 參保人在定點醫療機構發生的住院醫療費用，屬于以下情形的，實行按項目付費：

　?。ㄒ唬┖喜⒐ｋU待遇的；

　?。ǘ┙浭嗅t保經辦機構按規定核準的。

　　第四章  門診醫療費用結算

　　第十六條 參保人在定點醫療機構發生屬于醫?；鹬Ц斗秶钠胀ㄩT診（含三類門診特定病種，下同）醫療費用，實行按人頭分值付費為主；年度內新簽訂醫療保障服務協議、或年度累計選點人數不足一定數量的定點醫療機構，可采取其他支付方式結算。

　　按人頭分值付費是指在年度普通門診付費總額內，根據年度選點人數（總人頭分值）、人頭結算點值、考核指標系數等，確定就醫點各定點醫療機構的年度普通門診支付總額。

　　第十七條 年度普通門診付費總額在年度門診醫?；痤A算支出總額中，扣除下列費用支出后確定：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽诒臼嗅t療機構門診急救和搶救發生的醫?；鹬С?；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ水a前檢查、計劃生育門診發生的醫?；鹬С?；

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ碎T診特定病種（除三類門診特定病種外）發生的醫?；鹬С?；

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ嗽谑型忉t療機構普通門診發生的醫?；鹬С?；

　?。ㄎ澹嵭衅渌顿M方式的門診醫療費用。

　　年終清算，年度普通門診付費總額不足時，可按規定由調節金按一定比例增補。

　　第十八條 按照年齡、醫療費用特征將參保人人群分為若干組，以各年齡組人群近年普通門診平均醫療費用計算各年齡組人群的人頭分值。

　　結合普通門診待遇差異，合理設置人頭分值調整系數，對各類人群的人頭分值進行調整校正。

　　第十九條 按照就醫點的醫療機構類型，在相應的年度普通門診付費總額內，按照以下結算規則與各定點醫療機構進行普通門診醫療費用清算：

　　根據年度普通門診付費總額和全市年度總人頭分值，計算人頭結算點值；

　　根據人頭結算點值和各定點醫療機構的年度總人頭分值、普通門診統籌記賬費用等，計算各定點醫療機構普通門診預清算總額；

　　根據各定點醫療機構的年度普通門診統籌記賬費用與其普通門診預清算總額比例關系、相關考核指標系數，確定各定點醫療機構年度普通門診支付金額。

　　第二十條 參保人按規定轉診至非社區衛生服務機構的定點醫療機構發生屬于醫?；鹬Ц斗秶钠胀ㄩT診（以下簡稱“轉診門診”）醫療費用，實行按人頭分值付費下的按項目分值付費為主。

　　按項目分值付費是指在年度轉診門診付費總額內，以藥品、醫療服務項目、醫用耗材（統稱醫藥項目）數量，根據年度總項目分值、項目結算點值、考核指標系數等，確定接收轉診各定點醫療機構的年度轉診門診支付總額。

　　第二十一條 年度轉診門診付費總額在年度普通門診付費總額中按一定比例確定。

　　第二十二條 項目分值以醫藥項目費用確定。

　　按照“重技術、重勞務、輕設備”原則，確定項目分值調整系數，對項目分值予以項目分值調整校正。

　　第二十三條 在年度轉診門診付費總額內，按照以下結算規則與各定點醫療機構進行轉診門診醫療費用清算：

　　根據年度轉診門診付費總額和全市定點醫療機構的年度轉診門診統籌記賬費用、項目分值總和等，計算項目結算點值；

　　根據項目結算點值和各定點醫療機構的年度總項目分值、年度轉診門診統籌記賬費用等，確定各定點醫療機構預清算總額；

　　根據各定點醫療機構的年度轉診門診統籌記賬費用與轉診門診預清算總額比例關系、相關考核指標等，確定其年度轉診門診支付金額。

　　第二十四條 當定點醫療機構的轉診門診統籌記賬費用超過其年度轉診門診支付金額時，在調節金范圍內合理超支分擔，根據其年度轉診門診統籌記賬費用與年度轉診門診支付金額比例關系、考核指標系數等，確定其轉診門診分擔金額。

　　第二十五條 參保人在定點醫療機構發生屬于生育保險支付范圍的產前檢查醫療費用，實行按平均定額付費，根據產前檢查定額結算標準、選點人數、考核指標系數等，確定各定點醫療機構的年度產前檢查支付總額。

　　第二十六條 產前檢查定額結算標準根據本市社會經濟發展水平、醫?；鹗罩顩r、生育保險可支付范圍、醫療費用情況及定點醫療機構級別等因素綜合確定。

　　第二十七條 按照以下結算規則對各定點醫療機構進行產前檢查醫療費用清算：

　　根據產前檢查定額結算標準、各定點醫療機構產前檢查選點人數等，計算各定點醫療機構產前檢查預清算總額；

　　根據各定點醫療機構的年度產前檢查統籌記賬費用與產前檢查預清算總額比例關系、考核結果系數等，確定其年度產前檢查支付金額。

　　第二十八條 參保人在定點醫療機構發生屬于醫?；鹬Ц斗秶拈T診特定病種（除三類門診特定病種外）、計劃生育等門診醫療費用，由市醫療保障行政部門根據國家、省有關規定，確定與醫療費用特點相適應的醫保支付方式。

　　經市醫保經辦機構核準的門診醫療費用，實行按項目付費。

　　參保人在定點醫藥機構進行醫療保險個人賬戶（以下簡稱“醫保個賬”）支付的，由簽約銀行與定點醫藥機構直接結算。

　　第五章  醫療費用結算與管理

　　第二十九條 建立月預結算制度。市醫保經辦機構對定點醫藥機構申報統籌記賬費用（以下簡稱“申報記賬費用”）的95%按月預結算，探索按月病種結算，未結算的部分納入年度清算。

　　第三十條 建立周轉金制度。市醫保經辦機構可按規定向定點醫藥機構撥付一部分醫保資金，用于定點醫藥機構為參保人提供醫藥服務的資金周轉。

　　因特殊情況無法正常進行月預結算或配合開展有關工作時，經市醫療保障行政部門同意后，市醫保經辦機構可向定點醫藥機構增撥周轉金。

　　在突發疫情等緊急情況時，按國家、省規定預撥專項資金。

　　第三十一條 建立質量保證金制度。市醫保經辦機構按規定在定點醫藥機構每月申報記賬費用月預結算中，按一定比例暫扣質量保證金（以下簡稱“保證金”），在年度清算時，根據定點醫藥機構年度評價結果返還保證金。

　　定點醫藥機構拒不退回或無法退回周轉金、其他費用，或因違規被終止醫療保障服務協議的，其保證金按醫療保障服務協議約定不予返還。

　　第三十二條 定點醫藥機構醫療費用結算以每年1月1日至12月31日為一個年度周期，以當月1日零時至次月1日零時前為一個月度周期。

　　對定點醫藥療機構年度履行協議、執行醫保政策等情況進行考核評價，為年度清算等提供依據。市醫保經辦機構按規定核算定點醫藥機構的醫?；鹬Ц督痤~及超支分擔金額（統稱“醫?；饘嶋H支付金額”），撥付相關清算款項后，年度結算結束，定點醫藥機構不得將不予支付的費用、按規定被扣除的保證金及其支付的違約金等作為醫保欠費處理。

　　第三十三條 因收治嚴重精神障礙患者導致統籌記賬費用超過醫?；饘嶋H支付金額的精神病?？贫c醫療機構，或因突發公共衛生事件及醫療保障重大政策調整等特殊情況導致費用大幅增加而超出醫?；饘嶋H支付金額的定點醫療機構，可向市醫保經辦機構提出書面申請，經核實后，超出部分由調節金進行補償；調節金不足時，可由醫?；鸾Y余中予以補償。

　　第三十四條 突發公共衛生事件應急處置期間，國家、省對醫療費用支付方式另有規定的，按其規定執行。

　　第三十五條 市醫保經辦機構根據歷史醫療費用情況，結合分級診療、定點醫療機構功能定位等，確定各級別定點醫療機構的轉院率控制值、住院報銷比例目標值，并納入定點醫療機構年度綜合評價內容。

　　第三十六條 醫療保障基金結算清單（以下簡稱“醫保結算清單”）為定點醫藥機構向市醫保經辦機構申請費用結算的依據，定點醫藥機構未按填寫規范上傳醫保結算清單的醫療費用，醫?；鹂刹挥柚Ц?。

　　第三十七條 定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務，經核實存在違反協議約定情形的，按照本市醫藥機構醫療保障定點管理等規定處理；存在造成醫?；饟p失、涉嫌騙取醫?；鹬С龅刃袨榈?，按照《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關法律、法規處理。

　　第三十八條 市醫保經辦機構根據各險種參保人發生統籌記賬費用的比例關系，將各類醫療費用的醫?；饘嶋H支付金額按比例記入相應基金支出。

　　第六章  附  則

　　第三十九條 定點醫療機構是指符合本市醫療機構醫療保障定點管理規定的各類型醫療機構；定點零售藥店是指符合本市零售藥店醫療保障定點管理規定的實體零售藥店。

　　年度醫?；痤A算支出總額是指除醫保個賬支出、生育津貼等非醫療費用支出外，醫?；鹬С龅哪甓阮A算總額。

　　統籌記賬費用是指參保人按規定就醫并發生應由醫?；鸪袚尼t療費用。

　　第四十條 本辦法實施的首個年度，定點醫療機構門診醫療費用結算周期為上一結算周期結束后至2023年12月31日。

　　第四十一條 市醫療保障行政部門根據本辦法，結合醫?；鸸芾硇枰贫殑t，明確具體結算規則，并依據國家、省醫保支付方式改革要求適時調整，本辦法未予明確的具體規定，在細則中予以明確。

　　市醫療保障行政部門根據國家、省有關工作要求，結合本市實際，確定適合分級診療、醫聯體、家庭病床、安寧療護、單獨支付藥品等其他醫療費用的支付方式。

　　DIP病種目錄庫及醫療機構系數、人頭分值（年齡分組）及調整系數、項目分值及調整系數、產前檢查定額結算標準、各類運行考核指標，由市醫療保障部門制定并公布。

　　第四十二條 本辦法由市醫療保障行政部門負責解釋。

　　第四十三條 本辦法自2023年10月1日起施行，有效期至2028年9月30日。本市其他醫療保障醫療費用結算文件與本辦法不一致的，按本通知執行。

　　本規范性文件已經市司法局合法性審查同意發布，編號為DGSYLBZJ-2023-055。

　　公開方式：主動公開