各鎮人民政府（街道辦事處），市府直屬各單位：

　　《東莞市基本醫療保險門診共濟保障實施細則》業經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

                                                                                東莞市人民政府辦公室

                                                                                  2022年10月28日

東莞市基本醫療保險門診共濟保障實施細則

　　第一章  總 則

　　第一條  為進一步完善本市基本醫療保險制度，完善門診共濟保障機制，更好地解決基本醫療保險參保人普通門診保障問題，切實減輕參保人醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等文件，結合本市實際，制定本細則。

　　第二條  本細則適用于本市基本醫療保險參保人及提供門診醫藥服務的定點醫藥機構。

　　第三條  堅持保障基本，重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病。加強統籌共濟，確保保障水平與本市經濟社會發展水平相適應。堅持統籌聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持平穩過渡，確保改革前后政策順暢銜接，確保改革與本市衛生健康事業發展規劃相適應。堅持立足基層，發揮門診共濟保障機制作用，促進基層醫療衛生服務體系健全完善。

　　第四條  市醫療保障部門負責組織實施本市門診共濟保障工作，對定點醫藥機構進行監督檢查。各級醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，并協助市醫療保障部門對定點醫藥機構開展監督檢查。

　　市衛生健康部門負責加強基層醫療機構醫療資源合理配置、合理使用，建立健全 “基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療體系，協同推動社區衛生服務機構服務能力建設；完善家庭醫生簽約服務、提高履約服務質量，對家庭醫生服務及健康管理工作情況開展考核；創新門診就醫服務管理辦法，引導定點醫療機構規范提供診療服務，規范轉診行為；加快推進醫療衛生機構間電子健康檔案和電子病歷等信息共享，為患者提供順暢轉診和連續診療。

　　市財政、稅務等有關部門及各園區管委會、各鎮人民政府（街道辦事處）按照各自職能協同實施本細則。

　　第二章  門診共濟保障待遇

　　第五條  普通門診統籌不設起付標準。參保人發生符合規定的普通門診基本醫療費用，由統籌基金按以下比例支付：

　　（一）參保人在社區門診就醫點就醫的，支付比例為70%；按規定簽訂家庭醫生服務協議且履行健康管理義務的（以下簡稱“簽約參保人”），支付比例為75%。

　　（二）參保人按規定選定輔助就醫點，直接到輔助就醫點就醫的，輔助就醫點為定點社區衛生服務機構的，支付比例為70%，簽約參保人為75%；輔助就醫點為二級及以下定點醫療機構的，支付比例為50%；輔助就醫點為三級定點醫療機構的，支付比例為35%。

　　第六條  參保人按規定轉診的，發生符合規定的普通門診基本醫療費用，由統籌基金按以下比例支付：

　　（一）參保人在選定的定點社區衛生服務機構（含社區門診就醫點及輔助就醫點）就醫，轉診到本市定點醫療機構的（含經社區門診就醫點轉診到輔助就醫點再經輔助就醫點轉診到本市定點醫療機構），轉診到定點社區衛生服務機構支付比例為70%，簽約參保人為75%；轉診到一級定點醫療機構支付比例為60%；轉診到二級定點醫療機構支付比例為55%；轉診到三級定點醫療機構支付比例為50%。

　　（二）參保人輔助就醫點為本市定點醫院，經輔助就醫點轉診到本市定點醫療機構的，轉診到定點社區衛生服務機構支付比例為70%，簽約參保人為75%；轉診到二級及以下定點醫療機構支付比例為50%；轉診到三級定點醫療機構支付比例為35%。

　　第七條  參保人選定定點社區衛生服務機構的，因病情需要可直接到本鎮街（園區）定點社區衛生服務中心就醫，發生的普通門診基本醫療費用支付比例為70%，簽約參保人為75%。

　　第八條  一個自然年度內，參保人未發生非定點社區衛生服務機構普通門診基本醫療費用（不含門診急救和搶救）的，下一個自然年度內，其按規定在定點社區衛生服務機構就醫的支付比例為75%，簽約參保人為80%。

　　第九條  參保人在本市醫療機構門診急救和搶救產生的普通門診基本醫療費用，支付比例為75%，簽約參保人為80%。

　　第十條  達到法定退休年齡且達到本市基本醫療保險繳費年限的職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫?！保﹨⒈Ｈ?、達到法定退休年齡的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫?！保﹨⒈Ｈ?，支付比例增加2個百分點。

　　第十一條  一個自然年度內，統籌基金累計支付參保人因疾病發生符合規定的普通門診基本醫療費用，不超過以下年度最高支付限額：

　　（一）參保人在本市定點社區衛生服務機構就醫不設年度最高支付限額。

　　（二）參保人在本市非定點社區衛生服務機構就醫，發生符合規定的普通門診基本醫療費用，年度最高支付限額為本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的1.0%。

　　（三）參保人在本市醫療機構門診急救和搶救不設年度最高支付限額。

　　年度最高支付限額按月核定，不跨自然年度使用，從參保人選定門診共濟定點醫療機構之月起核定當年實際支付限額，最高不超過當年剩余月數支付限額。

　　第十二條  普通門診統籌支付范圍按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目目錄執行。

　　第十三條  除急救和搶救需要外，參保人未經轉診到非選定醫療機構門診就醫，統籌基金不予支付。

　　第十四條  已辦理異地就醫備案手續的異地就醫人員，在備案地已接入異地就醫結算平臺的醫療機構普通門診就醫，發生的符合規定的基本醫療費用，不設起付標準，定點社區衛生服務機構支付比例為70%，一級定點醫療機構支付比例為60%，二級定點醫療機構支付比例為55%，三級定點醫療機構支付比例為50%；年度最高支付限額為本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的1.0%。

　　第十五條  門診特定病種具體范圍、待遇標準、管理服務等按照本市門診特定病種管理辦法執行；省另有規定的，從其規定。

　　第三章  個人賬戶

　　第十六條  參加醫療保險個人賬戶（以下簡稱“個人賬戶”）的參保人，個人賬戶月計入標準為本人參保繳費月基數的2%；達到法定退休年齡且達到本市個人賬戶繳費年限的參保人，個人賬戶月劃入額度為2021年本市基本養老金月平均金額的2.8%。靈活就業人員參加個人賬戶的，個人賬戶計入標準參照執行。

　　第十七條  醫療保障部門負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和個人賬戶待遇享受時間一致。

　　第十八條  個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

　　（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。

　　（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

　　（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。

　　（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。

　　（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。

　　（六）其他符合國家、省規定的費用。

　　第十九條  個人賬戶參保人發生符合規定的普通門診基本醫療費用，統籌基金支付比例增加5個百分點。

　　第二十條  個人賬戶參保人在本市非定點社區衛生服務機構就醫的，發生符合規定的普通門診基本醫療費用，年度最高支付限額增加至本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2.0%。

　　第二十一條  個人賬戶參保人在按本市門診特定病種管理辦法等有關規定享受門診特定病種醫療待遇的基礎上，二類門診特定病種及補充醫療保險門診特定病種基本醫療費用年度最高支付限額增加20%。

　　第二十二條  個人賬戶參保人發生本細則第十四條規定的普通門診基本醫療費用，年度最高支付限額增加20%。

　　第二十三條  個人賬戶不予支付的范圍按國家和省有關規定執行。

　　第二十四條  參保人出現特殊情況時，個人賬戶資金結轉、繼承等各類處理按國家和省有關規定執行。

　　第四章  管理服務

　　第二十五條  完善普通門診統籌協議管理，細化協議內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協議中，通過協議強化門診醫療服務監管。

　　第二十六條  參保人應在參保地轄區內的定點社區衛生服務機構中選定一家作為社區門診就醫點。

　　參保人三個月及以上未選定社區門診就醫點的，其社區門診就醫點按屬地原則確定至參保地轄區內的定點社區衛生服務中心。

　　第二十七條  參保人已確定社區門診就醫點的，在按規定簽訂家庭醫生服務協議后，可增加一家本市定點社區衛生服務機構或本市定點醫院作為輔助就醫點。

　　參保人的社區門診就醫點和輔助就醫點作為其門診共濟定點醫療機構，門診共濟保障待遇按本細則第五條、第六條等有關規定執行。

　　第二十八條  門診共濟定點醫療機構選定手續當月辦理，當月生效。同一自然年度內，參保人可申請變更一次門診共濟定點醫療機構，變更后當年無特殊情況不得再次變更。參保人確因工作地、居住地遷移等情形需要變更門診共濟定點醫療機構的，可到指定定點醫療機構申請辦理變更手續，當月辦理，次月生效。

　　市醫療保障經辦機構根據本細則制定門診共濟定點醫療機構選定、變更等有關辦理流程。

　　第二十九條  完善與門診共濟保障相適應的付費機制，普通門診統籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費，結合人員結構、門診轉診、門診急救和搶救醫療費用等特點，在按人頭付費基礎上輔以其他支付方式。符合規定的轉診醫療費用及院外購藥費用，納入普通門診統籌支付范圍，并納入定點醫療機構人頭支付標準或總額付費標準中?？茖W合理確定醫療服務醫保支付標準，引導主動使用療效確切、價格合理的藥品。

　　第三十條  參保人可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。積極開展“互聯網+”醫保服務，通過互聯網、國家醫保服務平臺APP、東莞醫保微信公眾號、粵醫保、粵省事小程序等渠道為參保人提供線上便捷服務。

　　第三十一條  嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。

　　第三十二條  定點醫藥機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，按照本細則切實做好門診共濟保障服務和管理。定點醫院應科學合理確定可承受的選點普通門診服務量，并提前向社會公布；建立健全全科醫生服務，規范門診診療服務，規范轉診行為。社區衛生服務機構應督促家庭醫生團隊做實簽約服務，落實簽約服務內容，做好高血壓、糖尿病等慢性病患者藥品供應，做實做細本轄區內參保人的健康管理服務。

　　第三十三條  建立和完善醫保智能監控系統，加強對醫保門診醫療服務和個人賬戶使用的監管。完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫?；鸱€定運行，充分發揮保障功能。進一步健全定點醫藥機構服務監控、分析和考核體系。定點醫藥機構應當嚴格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金，不得從個人賬戶套取現金。

　　第五章  附  則

　　第三十四條  繼續深化醫療衛生體制改革，強化重大流行性疾病防控機制，市醫療保障部門可根據實際情況，結合醫?；鹬Ц赌芰?、醫學技術發展等情況，對待遇保障、管理服務等門診共濟保障政策適時進行調整。

　　第三十五條  本細則所稱本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資，以本市統計部門公布的數據為準。本細則所稱門診轉診、門診急救和搶救是指符合臨床規范的門診診療行為。

　　第三十六條  因突發疫情等緊急情況嚴重影響本市門診共濟保障服務的，由市醫療保障部門制定特殊保障政策。

　　第三十七條  為積極探索本市醫療衛生資源合理配置的門診共濟保障模式，結合本市門診共濟保障機制實施細則實施情況，市醫療保障、衛生健康、財政部門在條件合適的情況下開展門診共濟保障改革試點工作，通過以鎮街（園區）為單位實行按人頭付費方式改革，建立“總額管理、結余留用、超支不補”的機制，促進鎮街（園區）內醫療衛生資源合理配置，為參保人提供“預防—保健—治療—康復—護理—養老”全程服務。

　　第三十八條  本細則由市醫療保障部門負責解釋。

　　第三十九條  本細則自2022年12月1日起施行，有效期至2025年6月30日。此前規定與本細則不一致的，以本細則為準。

　　公開方式：主動公開