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各鎮人民政府（街道辦事處）、市府直屬各單位：

　　《東莞市全民醫療保障“十四五”規劃》業經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

                                                                                                                                                                              東莞市醫療保障局

                                                                                                                                                                                2022年3月11日

東莞市全民醫療保障“十四五”規劃

2022年3月

目錄

一、發展基礎和面臨的形勢...................................................... 1

（一）發展基礎............................................................................ 1

（二）面臨挑戰和機遇............................................................... 5

二、總體要求................................................................................ 6

（一）指導思想............................................................................ 6

（二）基本原則............................................................................ 6

（三）發展目標............................................................................ 8

三、主要任務.............................................................................. 10

（一）健全公平適度的待遇保障機制.................................. 11

（二）健全穩健可持續的籌資運行機制............................. 13

（三）建立管用高效的醫保支付機制.................................. 15

（四）健全嚴密有力的基金監管機制.................................. 17

（五）協同推進醫藥服務供給側改革.................................. 19

（六）優化醫保公共服務體系............................................... 21

四、保障措施.............................................................................. 24

（一）切實加強黨對醫保工作的全面領導......................... 24

（二）加強醫保法治建設........................................................ 24

（三）加強醫保隊伍建設........................................................ 25

（四）加強規劃實施監督........................................................ 25

　　為更好地推動“十四五”時期本市全民醫療保障（以下簡稱“醫?！保┦聵I適應新發展要求、貫徹新發展理念、構建新發展格局，實現高質量發展，保障人民健康，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省人力資源和社會保障事業發展“十四五”規劃的通知》《廣東省醫療保障局關于印發廣東省“十四五”時期醫療保障事業高質量發展實施方案的通知》《東莞市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》等精神，結合實際，編制本規劃。

　　一、發展基礎和面臨的形勢

　　（一）發展基礎

　　“十三五”時期，市委、市政府高度重視人民健康，2019年組建市、鎮街（園區）兩級醫保部門，集中履行醫療保險、生育保險、藥品和醫療服務價格管理、醫療救助等管理職責。全市積極踐行“人民至上、生命至上”責任擔當，完善醫保制度體系，落實待遇保障，有效減輕人民群眾疾病醫療費用負擔，全面完成“十三五”時期醫保各項改革發展任務，人民健康保障更加堅實，為今后全市醫保事業發展奠定了堅實基礎。

　　醫保體系更趨健全。全市建立以城鄉一體社會醫療保險為主體、以醫療救助為托底和商業健康保險共同發展的多層次醫保制度框架，社會醫療保險遞進式分置基本醫療保險、重大疾病醫療保險（以下簡稱“大病保險”）、住院補充醫療保險和個人賬戶等多層保障機制。全市基本醫療保險參保人同步參加大病保險，無需另行繳費。參保人可在參加基本醫療保險的基礎上，以用人單位、村（社區）為單位自愿選擇參加補充醫療保險。社會醫療保險住院和門診均實現市級統籌，基金共濟能力進一步提高。困難群體的參保資助及醫療救助機制全面建立健全，困難群體醫保給付后的醫療救助及二次醫療救助落實到位，醫療救助與社會醫療保險實現有效銜接，醫保扶貧“托底”保障進一步鞏固。生育保險與基本醫療保險合并實施，全市職工及適齡城鄉居民按規定參加生育保險，國家生育新政在莞落地落實有效保障。截至2020年底，全市參加醫療保險631.19萬人，較2015年底增加29.27萬人；參加生育保險493.14萬人。

　　醫保待遇水平持續提升。“十三五”期間，全市社會醫療保險（含生育保險）基金累計收入505.39億元、支出453.49億元，歷年累計結余114.71億元。全市參保人按規定享受住院、特定門診、社區門診、大病保險和生育保險等保障待遇，五年來全市享受社會醫療保險待遇2200.90萬人次/年，較十二五時期增加38.83%。2020年，全市社會醫療保險（含大病保險）年度最高支付限額達127萬元/人，較2015年增長154%。大病保險向困難參保群眾適度傾斜，困難群眾醫療救助與二次醫療救助政策全面實施，2019-2020年全市累計支付醫療救助資金5709萬元。

　　醫藥保障能力穩步增強。發揮基本醫療保險藥品支付標準，醫療服務價格改革和藥品、醫用耗材招標采購制度改革在醫藥服務供給側改革中的引領作用，先行三批112個藥品集采落實，2020年集采藥品單價平均降幅67.75%，全市患者用藥負擔減輕5.15億元。國家抗癌藥待遇政策在莞全面落實，17種抗癌藥品悉數納入本市醫保用藥范圍，參保人用藥可及性增強。城鄉居民高血壓、糖尿病患者門診用藥等保障機制普遍建立。醫療服務價格合理調整機制初步形成，全面取消藥品和醫用耗材加成，2019年2月對全市2880項醫療服務項目價格進行調整，體現醫務人員技術勞務價值的1471項治療、手術等價格提高，上調均幅達27.4%；大型醫用設備CT、MR檢查治療等944項檢查檢驗治療價格降低，下調均幅達6.92%。

　　多元復合式醫保支付體系初步形成。全市基本形成以按病種分值付費為主體、按人頭付費和按床日付費為輔助的多元復合式醫保支付體系。其中，社會醫療保險住院醫療費用主要按病種分值付費，2020年底，全市按病種分值付費病種數達5135種，覆蓋本市定點醫療機構醫保住院醫療費用的98.33%。社區門診醫療費用主要按人頭付費并與全市分級診療制度緊密結合，“社區首診，逐級轉診”機制落實，基層定點醫療機構診療服務權重適度，基層定點醫療機構診治常見病和慢性病“份額”持續擴大，全市參保人就近獲得基礎診療服務有保障。全市合計8家三甲定點醫療機構推行43個病種日間手術的基本醫療費用納入社會醫療保險支付的試點工作順利開展，平均住院床日、平均住院費等下降明顯。

　　醫?；鸨O管體系建設初見成效。推動定點醫療機構落實承擔醫?；鸨O管的第一道防線責任，實施“醫院入院登記初審—臨床身份核實—隨機復核—參保人出院密碼驗證—參保人短信待遇確認—事后隨機回訪”等機制。醫保智能監控體系初步建立，全市醫療費用核付100%落實智能初審、10%人工復審。飛行檢查、“留存社?？ā?、“高套診斷編碼”等醫?；鸨O管專項整治扎實開展，對定點醫療機構落實全覆蓋檢查，行政執法與刑事司法有效銜接，違法信息披露制度不斷健全，違法違規案件及時曝光，政策宣講和法治教育廣泛開展，社會監督力度持續加大，欺詐騙保等違法行為受到有效打擊，醫?；鸨O管網進一步織密扎牢。

　　醫保經辦政務服務進一步優化。全市醫?！胺殴芊背掷m推進，在線服務、效率服務和精準服務不斷改善，“數據多跑路、群眾少跑腿”、無接觸、不見面經辦的醫保服務扎實。全市醫保線上政務服務運行流暢，2020年底，市內83家定點醫療機構全部接入國家跨省異地就醫結算平臺，落實異地就醫直接結算，“互聯網+”診療服務試點順利啟動，醫保電子憑證激活應用持續推進，醫保咨詢服務和信息反饋機制健全。

　　醫保應急保障機制作用顯著。醫?；饟芨妒袃榷c醫院收治新冠患者的應急資金及時到位，防控藥品供應穩定，新冠病毒抗體檢測項目納入醫保支付，患新冠肺炎參保人不因醫療費用問題影響就醫，收治醫院不因醫保支付政策影響救治?！盎ヂ摼W+醫保支付”和新冠肺炎疫情期間醫?！伴L處方”政策及時出臺，參保人日常就醫用藥渠道有保障。醫保階段性減征及延繳緩繳醫保費等“惠民助企”政策有效落實，2020年2月至6月新冠肺炎疫情期間，我市因減征醫療保險費率為企業減輕醫保費負擔45955萬元。

　　（二）面臨挑戰和機遇。隨著我國社會主要矛盾深刻變化，人民群眾對醫保的要求已從“有沒有”轉向“好不好”，需求日益多元化、多層次，全市醫保制度多層次體系發展不平衡、發展不充分問題凸顯，全市醫保高質量發展仍面臨一系列風險和挑戰。特別是本市地處改革開放的前沿，經濟外向型特色明顯，深受全球新冠肺炎疫情和國際形勢的影響，全市流動人口眾多，常住人口基數大，就業方式多樣化加快發展，疾病譜變化影響更加復雜，疊加醫療科技進步等刺激醫療消費增長，基金運行風險不容忽視，對完善醫保制度體系，對增強醫保、醫療、醫藥（以下簡稱“三醫”）改革協同，對優化醫保監管和服務等提出更高要求。

　　但也要看到，我國的制度優勢顯著，治理效能提升，經濟長期向好，醫保制度框架基本形成，管理服務日趨精細，醫保改革共識不斷凝聚，全市推動醫保高質量發展具有多方面的優勢和條件。特別是黨中央、國務院高度重視醫保工作，習近平總書記明確指示將醫保工作作為重要的民生保障制度來推進。2020年《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》從頂層上規劃了我國未來5-10年醫保制度改革方向，國家和省經濟社會發展“十四五”規劃、國家全民醫保規劃明確了全民醫保制度的改革發展藍圖和基本路徑，市委、市政府要求大力織密扎牢民生保障網，全市醫保制度改革發展有堅強的政治保證。本市經濟社會邁入“雙萬”發展新階段，聚集“科技創新、先進制造”，換擋高質量發展，醫保事業發展經濟社會基礎條件堅固。信息技術蓬勃發展，“三醫”大數據標準體系建設不斷推進，有利于克服“三醫”和不同地區、不同層級的數字化標準差異和優化醫保治理手段、提升協同治理能力。

　　二、總體要求

　　（一）指導思想

　　“十四五”期間，全市堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，緊緊圍繞中央、省市的決策部署和醫保制度改革頂層設計，按照市第十五次黨代會的工作部署，堅持以人民為中心，把保障人民健康放在優先位置，緊密結合本市醫保發展實際，立足“雙萬”新起點，綜合考慮本市經濟社會發展趨勢，堅持目標導向和問題導向相結合，按照?；?、促公平、提質量、可持續的醫保改革方針，牢牢把握全面完善醫保制度體系的工作主線，系統地推進全市多層次醫保制度體系、醫保協同治理體系、醫保服務支撐體系三大重點改革和建設任務，力爭建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的全市多層次醫保制度體系，實現全市人民全方位全生命周期高質量的醫保，滿足群眾多元化醫保需求，奮力解除全市人民的疾病醫療后顧之憂，增強醫保獲得感、幸福感、安全感，助力健康東莞建設，促進共同富裕。

　　（二）基本原則

　　———堅持黨的全面領導。堅持黨對醫保工作的全面領導，落實中央和省醫保制度改革頂層設計安排，確保醫保制度的統一性和規范性，增強制度剛性約束，為全市醫保制度的更加成熟定型提供根本保證。

　　———堅持以人民為中心。堅持把維護人民生命安全和身體健康放在全民醫保發展的中心位置，努力提供更為公平、充分、高質量的醫保。

　　———堅持對標對表。堅持對標對表中央和省醫保改革精神，推動我市醫保制度改革。依時完成向更高層次統籌改革銜接，落實分類保障。堅持基本醫保依法覆蓋全民，落實普惠公平、互助共濟、權責匹配要求，以制度公平保障群眾權利公平，逐步縮小不同群體的待遇差距。堅持筑牢民生底線，增強對生活困難群眾的基礎性、兜底性精準保障，強化合理預期，防止保障不足和過度保障。

　　———堅持穩健持續。堅持盡力而為、量力而行、保障基本、提升質量，實事求是確定保障范圍和標準?？茖W確定醫?；I資水平，落實醫保繳費各方合理分擔、責任均衡。加強統籌共濟，防范化解基金風險，確?；鹫鞴苤н\行穩健、可持續，為群眾提供保障可靠、費用可控、服務可及、質量優良的全民醫保。 

　　———堅持協同高效。堅持系統集成、協同高效，強化醫保不同政策之間的協同性，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革和發展的整體性、系統性、協同性，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。堅持政府、市場、社會協同發力，促進多層次醫保制度的有序銜接。堅持加強和改進醫保領域的監管，強化社會監督，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的全民醫保。

　　———堅持優化治理。堅持突出問題導向、依法治理和信息化支撐，深入研判醫保發展的短板和人民群眾醫保需求的新變化，進一步促進醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化，不斷完善醫保治理體系和提升治理能力現代化水平，優化醫保服務。

　　（三）發展目標

　　到2025年全市醫保制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫保政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。一是“公平醫?！鄙闲屡_階。參保公平、籌資公平、待遇公平、服務公平等方面改革取得成效，職工和城鄉居民分類保障，個人、用人單位和政府三方籌資責任均衡，醫保待遇清單制度落實，人群間、制度間的保障差距不斷縮小，醫保再分配功能有效發揮，醫保待遇保障范圍和標準與全市經濟社會發展水平相適應。二是“安全醫?！备鼮閳詫?。醫?；鸨O測預警強化、定點醫療機構管理加強、防范和化解因病致貧返貧長效機制健全，醫?；鸢踩?、參保人健康數據安全、參保群眾個體健康安全，醫保扶貧有效銜接鄉村振興戰略，醫保高質量發展更加安全。三是“智慧醫?！庇行逻M展。國家醫保信息平臺本市個性化功能進一步豐富，醫保電子憑證普遍使用，大數據、互聯網、云計算等信息技術充分提升醫保管理服務的數字化、智能化水平，醫?！皼Q策數字化、管理精細化、服務智慧化”更具現實基礎，全市醫保治理體系和治理能力進一步現代化，參保群眾分享到更加便捷、高效、滿意的醫保服務。四是“協同醫?！憋@著加強?；踞t保、商業健康保險和醫療互助、慈善等多種形式保障協同發展，醫藥價格形成和集中帶量采購長效機制不斷完善，醫療服務價格結構不斷優化，醫保與衛生健康、公安、市場監管、財政等職能部門不斷強化醫?；饏f同監管，部門協作、改革協同、有序高效的全市醫保改革系統集成水平進一步提高。五是“法治醫?！备谢A。醫保執法、司法、守法、學法工作扎實，醫保多主體協商的共建共治共享機制健全，職工和居民依法參保，定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱“定點醫藥機構”）依法運行，基金監管行政執法規范，全市社會醫保法治觀念普遍增強，法治在醫保治理體系建設中的作用進一步發揮。

　　展望2035年，全市基本醫保制度實現規范統一，多層次醫保體系更加成熟，醫保經辦管理服務體系全面建成，三醫協同治理格局總體形成，全人群、全方位、全生命周期的醫保能力顯著提升，醫保治理體系和治理能力現代化基本實現，全民醫保向全民健康保障積極邁進。

　　表1  “十四五”時期主要指標

　　三、主要任務

　　未來五年，將突出健全多層次醫保制度體系、醫保協同治理體系、醫保服務支撐體系改革和建設重點任務，努力在待遇保障、籌資、醫保支付、基金監管、醫藥服務供給側改革和醫保公共管理服務等方面取得積極進展。

　　（一）健全公平適度的待遇保障機制

　　完善基本醫療保險制度。全面落實醫保制度配套改革頂層設計，扎實推進全市醫保制度體系調整。分步落實職工和居民分類保障，建立職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫?！保?、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫?！保┲贫?，落實職工醫?；鹋c居民醫?；鸱謩e建賬、分賬核算，明確職工醫?；I資責任、征繳標準。在鞏固現有社區門診統籌基礎上，健全門診共濟保障機制，統籌做好門診特定病種和普通門診保障，提高參?；颊唛T診醫保待遇水平。改進職工醫保個人賬戶計入辦法，合理調整在職職工個人及用人單位繳納的基本醫療費劃入個人賬戶的比例，規范醫保個賬使用范圍，提高個人賬戶資金利用效率。配合推進基本醫療保險省級統籌，處理好省級統籌改革前后的政策銜接，切實維護本市參保群眾的醫保權益。全面實施醫保待遇清單制度，糾正過度保障和保障不足問題。

　　改革補充醫療保險制度。深化補充醫療保險制度改革，實施大病保險分類保障，建立全市統一的職工大病保險和居民大病保險制度，職工醫保及居民醫保的參保人同步參加大病保險，對參保人個人負擔的高額合規醫療費用給予進一步保障。加強大病保險與基本醫療保險、醫療救助的銜接，提高保障能力和精準度。加強對承辦大病保險的社會機構運營的指導監督、考核評估。

　　完善醫療救助制度。全面健全救助制度，優化救助對象及時、精準識別機制，健全困難群體納入醫療救助經濟評價標準，實施動態監測，科學確定救助范圍。探索相對貧困人口資助參保政策和享受多層次醫保的路徑，健全住院和門診醫療費用救助機制，加大對重特大疾病患者的救助力度。統籌發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助“三重”制度保障功能，嚴格執行基本醫?！叭齻€目錄”規定，合理確定救助水平和年度救助限額，增強醫療救助托底保障功能，強化醫療救助兜底保障作用，銜接好鄉村振興戰略。

　　完善生育保險政策。積極貫徹應對人口老齡化和三孩生育政策要求，繼續做好生育保險對參保女職工生育醫療費用、生育津貼等待遇保障。規范生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，實施住院分娩按病種支付、產前檢查按人頭支付，穩定生育醫療費用增長預期，降低生育成本。鞏固生育保險與職工醫保合并實施，提高實施成效。繼續做好居民醫保參保人的生育醫療費用保障。

　　健全醫保應急醫療救治保障機制。完善重大疫情醫療救治費用保障機制及醫保支付機制，在突發重大公共衛生事件等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，確保參?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費用豁免制度，有針對性免除醫保目錄，完善醫?；鹋c公共衛生服務資金在重大疫情醫療救治費用保障中的統籌使用銜接機制。

　　探索建立長期護理保險制度。探索符合本市市情的長期護理保險制度建設路徑，明確參保范圍、資金籌集方式、保障范圍、支付標準以及經辦管理權限等。加強長期護理保險制度建設與養老服務、醫養結合等工作的協同。

　　鼓勵商業健康保險發展。積極引導和推動全市普惠型商業健康保險發展，創新豐富商業健康保險產品供給，提供包括醫療、疾病、康復、照護和生育等多領域的綜合性醫療保險產品和服務，促進商業健康保險與基本醫療保險、大病保險、醫療救助“三重”保障功能互補。出臺關于促進普惠型商業健康保險發展的意見，在參保人享受本市社會醫療保險待遇的基礎上，解決參保人個人負擔的大額醫療費用，將醫保目錄外的自費醫療費用按規定納入保障范圍，對包括各類罕見病及其他重大疾病患者進行保障，以滿足不同收入群體的多層次、多樣化和個性化的醫保需求。按照國家和省有關規定推進相關信息系統對接，建立信用管理協同機制。依法依規探索推動基本醫療保險和商業健康保險共享經辦服務資源。與相關部門建立長效監督機制，對商業保險機構普惠型商業健康保險的運營加強風險預警。

　　促進慈善醫療和醫療互助健康發展。將慈善醫療救助作為醫保體系的有益補充，鼓勵社會慈善捐贈，激發慈善醫療救助力量參與醫保。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。支持醫療互助有序發展，充分發揮醫療保險和醫療互助的協同效應。加強我市醫保與各類社會救助之間的信息共享和交流，促進各類救助協調發展，充分發揮兜底保障功能。

　　（二）健全穩健可持續的籌資運行機制

　　提高參保質量。全面實施全民參保工程，在健全排除重復參保機制的基礎上，增強各類應參保人員依法參保意識，壓實用人單位、村（社區）參保責任，推動職工、靈活就業人員、城鄉居民、大中專院校學生等各類群體規范參保，確保全市基本醫療保險參保率穩定在95%以上。落實全市職工和居民分類參保,扎實推動職工、靈活就業人員及各類新業態從業人員參加職工醫保，推動城鄉居民、大中專院校學生、中小學生、非本市戶籍學齡前兒童、持居住證的港澳臺居民在莞參加居民醫保，努力實施醫保參保群體的全員全覆蓋。

　　優化參保繳費模式。深化醫療保險費征管體制改革，優化城鄉居民參保繳費服務，積極發揮鎮街（園區）、村（社區）在參保征繳中的作用，加強醫保、稅務部門和商業銀行等“線上+線下”合作，提供多元化的繳費方式和渠道。做好跨統籌地區參保人員基本醫療保險關系轉移接續工作。

　　均衡籌資繳費責任。全面實施醫?；鶞寿M率制度，建立健全與本市經濟社會和人均可支配收入相掛鉤的繳費政策，規范醫保繳費基數，合理確定費率，落實動態調整，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優化籌資結構。規范職工醫保和生育保險繳費基數，用人單位職工醫保、生育保險繳費基數為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數為本人工資收入，逐步調整職工醫保繳費費率，居民醫保由個人繳費，政府按規定給予補助。完善靈活就業等新業態人員參保繳費方式。落實政府資金對醫療救助的投入，增強醫療救助托底保障能力。

　　健全醫?；痤A算管理和風險預警制度。全面提升全市醫?；鹫鞴苤Чぷ鞯膮f同性，精準編制各年度全市醫?；鹗杖腩A算，嚴格按照醫?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余”使用原則編制支出預算，全過程監督各年度醫?；痤A算執行，探索健全醫?；疬\用績效評價機制。著眼醫?；痖L期平衡穩健運行，探索健全醫?；鹬虚L期預算機制，健全多維度的醫?；鸫髷祿隳Ｐ?，借助大數據和人工智能實施醫?；鹬悄鼙O管，落實醫?；疬\行風險評估、風險預警。

　　（三）建立管用高效的醫保支付機制

　　完善醫保目錄動態管理。全面落實新版藥品目錄，扎實推進談判藥品在本市落地。嚴格執行基本醫療保險目錄及醫保用藥限定的支付范圍，嚴格按規定實施醫保目錄動態調整。切實把各類符合醫保規定的“互聯網+”醫療服務項目納入醫保支付范圍，完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制，推動建立藥品處方共享平臺，將醫院處方流轉至定點零售藥店，增加定點零售藥店渠道提供國家談判藥品、慢性疾病用藥保障，統一醫院、藥店醫保支付標準，解決參保群眾用藥貴、用藥難的問題。

　　規范和優化定點醫藥機構管理。加強醫療機構和零售藥店醫療保障定點管理，規范醫藥機構準入和退出機制，簡化優化醫藥機構的定點申請、專業評估、協商談判程序，完善定點醫藥機構退出機制，實現動態管理。完善醫保協議范本，明確協議主體的權利、義務和責任。制定定點醫藥機構履行協議績效考核細則，將考核評價結果與醫?；鹬Ц?、協議續簽掛鉤，并向社會公開。推動建立醫保醫師協議管理制度，加強醫保醫師管理。引導督促定點醫療機構落實內部醫保管理機構建設，提升機構規格，增強機構協調統籌能力。

　　健全對定點醫藥機構的預算分配機制。全面統籌住院與門診保障、藥品（醫用耗材）與醫療服務支付、市內就醫與轉市外就醫等方面醫保資源運用情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。探索把醫療質量、行為規范、醫藥機構效率、費用控制、用藥合理性、參保人獲得感等列入對定點醫藥機構、醫保醫師考核評價的重要依據，推動考核結果與醫保定點協議管理、費用結算、檢查稽核等工作關聯，引導定點醫療機構主動控制成本，嚴控目錄外不合理費用增長，促進醫保定點醫藥機構的醫保醫藥服務精細化。

　　深化醫保支付方式改革。繼續完善區域預算管理下以按病種分值付費為主，按床日付費、定額付費等付費方式為輔的復合式醫保支付體系。積極推進省內異地就醫按就醫地醫保支付方式付費改革，規范省內跨市住院醫療費用結算規則和流程，落實省內跨市就醫人員納入本地統一管理。引導醫療機構合理診療，探索開展門診慢性病按病種付費。創新與高水平醫院發展相適應的支付方式，促進醫療新技術的合理應用。實施中醫藥服務醫保支付方式改革，建立健全符合中醫藥特點的醫保支付體系，鼓勵引導基層醫保定點醫療機構提供適宜的中醫藥服務。積極探索推進醫療服務與藥品分開支付。

　　（四）健全嚴密有力的基金監管機制

　　強化法治監管。深入貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》等醫保法律法規，健全行政檢查制度、行政執法機制，嚴格落實行政執法公示、執法全過程記錄和重大行政執法決定聽證、法制審核制度。依法推進部門間相互配合、協同監管的綜合監管機制，推進信息互聯互通，強化聯合執法，促進監管結果協同運用。依法落實醫保行政執法與刑事司法銜接，落實醫保違法責任追究。

　　推進綜合監管。完善醫保業務經辦內控稽核流程，建立流程控制、風險評估、運行控制、制衡監督等內控機制，強化責任追究。加強內部審計監督，定期、不定期組織對醫?；鹫鞴苤闆r進行內部檢查，把握基金流向，及時發現基金異常流動，筑牢基金監管內控防線。按照“雙隨機、一公開”原則，常態化推進日常巡查、專項檢查、重點督查、交叉檢查、專家審查、飛行檢查等多形式的檢查，形成監管高壓態勢。加強與定點醫藥機構信息數據的聯通，督促定點醫療機構按照《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》有關規定落實醫保工作院長負責制；鼓勵公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師、藥師等行業協會開展行業規范和自律建設；自覺接受人大、政協、司法機關、監察機關、審計機關等單位實施監管；積極引入第三方監管力量，鼓勵和支持社會各方參與醫?；鸨O管。

　　突出以國家醫保信息平臺智能監控系統為依托，落實智能監管，逐步完善“事前提醒、事中監控、事后審核”的全流程監控。探索應用生物識別技術，通過“互聯網+人臉識別技術”，實現身份精準識別、醫保精準結算，實現即時遠程查房。強化大數據分析運用，健全打擊欺詐騙保數據分析模型，提升精準查處違法違規行為的能力水平。依托信息平臺，開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理，重點對藥品、高值醫用耗材使用情況及大型醫用設備檢查等醫療行為進行跟蹤監測評估，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核。

　　提升監管能力。全面實施“經辦稽核+行政檢查+基金監測”三位一體醫保監管，切實抓好醫保監管隊伍業務培訓和廉政教育，推行醫保監管行政執法責任制和問責制，全力推進醫保監管隊伍專業化、規范化。推動“打擊欺詐騙保違法行為、維護醫?；鸢踩奔{入鎮街（園區）工作成效考核“指揮棒”，壓實鎮街（園區）監管責任。探索定期聘請信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量實施醫保經辦風險評估，推行按服務績效付費，保障監管質效。

　　（五）協同推進醫藥服務供給側改革

　　深化藥品和醫用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，平穩有序落實好國家、省組織的藥品和醫用耗材集中帶量采購，積極參與區域聯盟集團帶量采購，推動集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式，鼓勵醫保定點社會辦醫療機構、零售藥店參與集中帶量采購，實現藥品、醫用耗材采購的規范化、制度化和常態化。推進并規范醫?；鹋c醫藥企業直接結算，建立醫藥采購專戶結算和履約保證制度。促進醫保支付標準和集中采購價格的協同，完善醫保資金結余留用政策。完善全流程常態化采購監管考核機制，規范報量、采購、使用、結算等行為。跟進省跨區域采購協作和信息共享機制，推動藥品、醫用耗材價格跨區域聯動，形成合理比價關系，切實降低藥品、醫用耗材虛高價格。使用全省統一的藥品和醫用耗材招采管理系統，落實在線支付結算機制，強化對采購資金的監管。

　　完善藥品和醫用耗材價格治理機制。全面建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價格信息監測機制、交易價格信息共享機制，提升對藥品和醫用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。依托國家醫保信息平臺，強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，全面落實醫藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數、掛網規則等管理工具，遏制藥品和醫用耗材價格虛高，促進醫藥行業高質量發展。

　　穩妥有序試點醫療服務價格改革。完善醫療服務價格管理方式，探索適應本市經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。加強醫療服務價格項目管理，實現醫療服務價格項目按省規定統一立項、統一編碼、統一列入目錄。精簡新增和修訂醫療服務價格項目申報流程，促進醫療技術創新發展和臨床應用。組建市醫療服務價格專家團隊，科學確定醫療服務項目價格，建立靈敏有度的動態調整機制，持續優化價格結構，理順不同項目間、不同等級醫療機構間比價關系，促進與周邊市價格的合理銜接。健全上門提供醫療服務的價格政策。開展醫療服務技耗分離定價、價格透明機制等深化醫療服務價格改革試點，建立目標導向的價格項目管理機制和嚴密的價格監測機制。進一步強化醫療服務價格政策宣傳、培訓工作，引導醫療機構合理收費。

　　協同提升醫藥服務供給能力。充分發揮醫?；鹋渲靡龑C制作用，巧用醫?！案軛U”撬動醫療資源配置，落實分級診療，廣泛推廣家庭醫生簽約服務制度，引導居民合理有序就醫，提高基金使用效率和醫藥服務管理效能。支持強化基層全科醫療服務發展，補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板，支持和規范“互聯網+”醫療服務支付等新服務模式發展。建立健全醫療機構和醫務人員規范診療行為的引導機制，推行處方點評制度，促進合理用藥，控制醫療費用過快增長。

　　（六）優化醫保公共服務體系

　　推進醫保標準化建設。深入實施醫保信息技術標準化，扎實向全市醫保系統、定點醫藥機構、與醫保工作緊密相關單位推廣應用疾病診斷、手術操作等15項醫保信息業務編碼標準，落實信息業務編碼標準數據動態維護，全面應用國家醫保標準化“通用語言”。統一醫保各項業務標準，健全管理規范，完善醫保經辦政務服務清單和辦事指南，全面推動醫保政務服務標準化規范化運行。

　　推進醫保信息化建設。突出業務導向、應用導向，全面應用國家醫保信息平臺，為業務辦理標準化、監督管理智能化、公共服務便捷化、決策分析精準化提供支撐。不斷豐富平臺的本市個性化功能設置，促進信息化與醫保業務管理需求高度協同，為全市醫保各關聯單位和個人提供更多科學、安全、高效的醫保信息化服務。落實醫保數據向本市回流，應用大數據技術強化對本市醫保宏觀決策、醫保經辦服務優化的支持。扎實維護好平臺的安全，確保醫保數據安全、網絡安全、服務安全。

　　推進醫保公共服務便民可及。全面深化醫?！胺殴芊备母?，大力推進醫保服務下沉，實現市、鎮街（園區）、村（社區）醫保服務全覆蓋。扎實推進醫保經辦服務“最多跑一次”改革，落實醫保經辦業務綜窗辦理，以“受審分離”模式實現醫保一站式服務、一窗口辦理，探索推行基本醫保、大病保險、醫療救助和商業健康保險一單結算。堅持傳統服務方式和智能化服務創新并行，擴展豐富醫保電子憑證應用場景，推動醫保業務“掌上辦”“網上辦”“碼上辦”“無接觸、不見面辦”，線上線下聯辦，著力解決好醫保經辦服務適老性問題。適應人口流動和就業轉換需求，完善醫保關系轉移接續政策，積極推進跨統籌區基本醫保關系轉移接續工作，推進省內跨市就醫門診費用直接結算，實現處方流轉、在線支付結算一體化服務。積極探索推動各項醫保經辦業務“全市通辦”，落實異地就醫備案等18項高頻事項“省內通辦、跨省通辦”。建立健全醫保經辦服務“好差評”制度體系，提升群眾滿意度。

　　持續推進醫保治理優化。以打造共建共治共享的醫保治理格局為目標，健全醫保與相關職能部門、商業保險機構等溝通交流機制，規范和加強與商業保險機構、社會組織等合作。支持、鼓勵相關研究機構和智庫圍繞醫保改革發展中的重點熱點難點問題，深入開展調查與研究。

　　推進粵港澳健康灣區建設。落實好國家和省有關港澳居民在內地參加基本醫療保險的政策，細化港澳居民在本市參加基本醫療保險工作流程，配合推進粵港澳大灣區居民醫?；ヂ摶ネ?，為粵港澳大灣區健康共同體的形成提供支持。探索建立本市與粵港澳大灣區、深莞惠都市圈等城市跨區域的醫保管理協作機制，落實區域性醫保全流程、無縫隙公共服務和監管。

　　四、保障措施

　　（一）切實加強黨對醫保工作的全面領導。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，以人民健康為中心，把黨對醫保工作的領導貫徹到醫保改革發展的全過程，切實提高政治站位，落實“兩個維護”，增強政治判斷力、領悟力和執行力，牢記初心使命，準確把握醫保新發展階段、新發展理念、新發展格局要求，為落實“十四五”全市醫保事業發展規劃提供堅強的政治保證。

　　（二）加強醫保法治建設。全面健全醫保依法行政制度，推進醫保決策科學化、民主化、法治化。切實結合市情和醫保制度改革頂層設計，實現本市醫保立規與市情相融。堅持完善醫保行政執法程序，完善醫保行政裁量權基準制度，嚴格規范公正文明執法，切實提高醫保行政執法水平。廣泛深入開展醫保政策解讀和普法，積極推進醫保決策、執行、管理、服務、結果和重點領域信息公開，認真回應社會關切，不斷增強參保人、參保單位、定點醫藥機構的醫保法治意識，營造醫保、醫療、醫藥協同改革的良好氛圍。

　　（三）加強醫保隊伍建設。進一步理順醫保經辦管理體制，打造統一、精干、高效的醫保工作機構。切實加強醫保工作隊伍的復合能力培養，提升隊伍的醫保政策、業務水平和管理能力。慎終如始抓隊伍廉政建設，保持隊伍應有的廉政定力，嚴守廉政底線，打造一支忠誠、團結、干凈、擔當的醫保工作隊伍。

　　（四）加強規劃實施監督。加強部門協同，推進醫保與醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套，研究解決醫保改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題。加強部門信息共享，強化各部門成果應用，強化部門工作聯動，促成醫保改革發展合力。落實規劃實施評估監督，在本規劃實施的中期階段和結束階段，分別組織對規劃實施情況進行中期評估和終期評估，全面分析檢查規劃實施效果和各項措施政策的落實情況。

　　附件：名詞解釋：

　　1.基本醫療保險：國家立法實施的，通過參保人、用人單位和政府等多方籌資形成基金，對參保人因患病而就醫診療時提供資金支持，以保障其享有基本醫療服務的一項醫療保險制度。

　　2.補充醫療保險：補充醫療保險保障參保群眾基本醫療保險之外個人負擔的符合醫療保險相關規定的醫療費用。

　　3.醫療救助：醫療救助幫助困難群眾獲得基本醫療保險服務并減輕其醫療費用負擔。根據《國家醫療保障待遇清單（2020年版）》，醫療救助制度包括對救助對象參加居民醫保的個人繳費部分給予資助；對救助對象經基本醫療保險、補充醫療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規定的自付醫療費用給予救助。

　　4.醫療保險個人賬戶：醫療保險經辦機構按照國家規定為參保人以其個人名義建立的醫療保險賬戶，賬戶資金來源于個人繳納的醫療保險費和用人單位繳納的醫療保險費的一定比例，以支付應由參保個人負擔的政策范圍內的醫療費用。

　　5.定點醫療機構：指自愿與統籌地區醫療保險經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。

　　6.定點零售藥店：指自愿與統籌地區醫療保險經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。

　　7.基本醫?！叭齻€目錄”：“三個目錄”是指藥品、診療項目及醫用耗材等三個目錄，是對醫療服務提供的疾病診治服務內容進行規范管理，目的是保障基本的診療服務，規范醫療機構的行為，限制過度的醫療消費，降低個人負擔，確?；鹗罩胶?。

　　8.基本醫療保險關系轉移接續：基本醫療保險參保人在發生參保制度類型變更、不同統籌地區間流動的情況時，為保障其基本醫療保險關系能夠順暢銜接，醫療保險管理部門為其辦理基本醫療保險關系變更、轉移和接受的過程。

　　9.異地就醫：基本醫療保險參保人在參保統籌地區以外發生的就醫行為。

　　10.國家醫保談判藥品“雙通道”：主要是指通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫保支付的機制。醫保部門通過“雙通道”，保障患者能夠買到醫保談判藥，并保障患者在指定的定點醫藥機構購買談判藥品時能享受到一致的醫保報銷待遇。

　　11.按病種分值付費：是指在基本醫療保險統籌基金支付本統籌區內住院醫療費的總額預算內，根據各病種次均費用與某固定值（或基準病種）的比例關系確定相應的病種分值，按照醫療機構服務能力和水平確定醫院系數，年終醫療保險經辦機構根據醫院得到的總分值和系數，按約定規則進行住院費用結算的付費方式。

　　12.按床日付費：醫療保險經辦機構按照住院參保人員每住院一天（一個床日）確定一個定額付費標準，并按參保人實際住院天數向定點醫療機構支付醫療費用的方式。

　　13.按病種付費：醫療保險經辦機構根據國際疾病診斷分類標準，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別分為若干組，每組又根據疾病的輕重程度及有無合并癥、并發癥分為若干級，對每一組不同級別都分別制定相應的費用支付標準，按此標準向定點醫療機構支付醫療費用的方式。

　　14.按人頭付費：醫療保險經辦機構按協議規定的時間（一月、一季度或一年），根據定點醫療機構服務的參保人數和每個人的支付定額標準，向定點醫療機構支付費用，定點醫療機構按協議規定提供醫療服務的費用支付方式。

　　15.日間手術：日間手術是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內入、出院完成的手術或操作（不包括門診手術），如因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。

　　16.直接結算：參保人按醫療保險規定向定點醫療機構、定點零售藥店支付個人負擔費用，其他由醫療保險基金支付的部分由醫療保險經辦機構進行結算。

　　17.藥品和醫用耗材集中帶量采購：按照國家和省的統一部署，通過匯總醫療機構藥品和醫用耗材采購量，進行統一公開招標，通過帶量采購、以量換價，壓縮中間環節費用，讓群眾用上質優價宜的藥品和醫用耗材。

　　18.醫療服務價格：醫療機構對患者服務的醫療服務項目的收費標準，目前公立醫療機構的基本醫療服務價格項目執行政府指導價，民營醫療機構則執行市場調節價。

　　19.醫保電子憑證：醫保電子憑證由國家醫保信息平臺統一激活，是基于醫?；A信息庫為全體參保人員生成的醫保身份識別電子介質，參保人可通過電子憑證享受各類在線醫療保障服務，包括醫保業務辦理、醫保賬戶查詢、醫保就診和購藥支付等。

　　20.15項醫保信息業務編碼：國家醫保局按照“統一分類、統一編碼、統一維護、統一發布、統一管理”的總體要求，將醫療保障編碼標準統一為新時期醫保信息交換的通用語言。15項醫保信息業務編碼包括醫保疾病診斷、手術操作分類與代碼，醫保醫用耗材分類與代碼，定點醫療機構代碼，定點零售藥店代碼，醫保按病種結算病種，醫療服務項目分類與代碼，醫保系統單位分類與代碼，醫保醫師代碼，醫保藥師代碼，醫保日間手術病種，醫保藥品分類與代碼，醫保系統工作人員代碼，醫保護士代碼，醫保門診慢特病病種，醫保結算清單等。