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為貫徹落實國家、廣東省關于醫療保障有關改革的要求，更好地適應我市醫療保障事業高質量發展的新形勢新要求，2023年11月17日，我市印發了《東莞市醫療保障辦法》（東府〔2023〕60號，以下簡稱《辦法》），現將主要內容解讀如下：

一、制定背景

一是2018年實施的《東莞市社會醫療保險辦法》（東府〔2018〕120號）即將到期，需重新出臺政策文件，確保參保人醫療保險權益不受影響。

二是對標落實國家及省政策文件有關要求。

2020年2月25日，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）出臺，提出深化醫療保障制度改革的目標，并提出職工居民分類保障、完善公平適度的待遇保障機制、健全穩健可持續的籌資運行機制等要求。

2021年1月19日，《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）出臺，規定了醫療保障的基本制度、基本政策，以及醫療保險基金支付的項目和標準、不予支付的范圍，要求各地在基本制度框架之外不得新設制度，地方現有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中。

2022年2月16日，《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）出臺，要求統一規范基本醫療保險（以下簡稱基本險）、補充醫療保險和醫療救助的三重保障制度框架和制度名稱，規范職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的繳費政策以及規范大病保險的保障范圍。

同期，國家和廣東省陸續出臺建立健全職工醫保門診共濟保障機制、改革個人賬戶制度、門診特定病種、靈活就業人員參保、基本險關系轉移接續等具體政策。除此之外，國家還出臺了《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令 第735號）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）等系列關于醫療保障基金監管、定點醫藥機構管理的政策。因此，我市亟需起草修訂《辦法》，以落實國家、省出臺的系列政策要求。

三是《辦法》修訂的主要原則及目的。按照國家及省政策文件要求，對我市醫保制度框架進行調整，綜合考慮醫?；鹫w運行情況、參保企業繳費負擔等因素，合理設置職工醫保繳費標準，總體不增加全市企業繳費負擔。同時，對標優化醫療保險待遇支付政策，在符合國家和省要求基礎上，適當考慮本市醫療保險發展的歷史，做好政策銜接，盡量確保改革前后參保人待遇不受影響。

二、《辦法》主要內容

修訂后的《辦法》共63條，主要分為總則、參保及籌資、基金管理、醫療保障待遇、服務及管理、附則等六個章節。

（一）統一醫療保障制度框架

《辦法》規范了我市醫療保險制度框架?；倦U分為職工醫保和居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保），職工的參保形式由原來基本險、住院補充醫療保險（以下簡稱住院補充險）、個人賬戶遞進式參保，改為根據籌資及待遇分為統賬結合職工醫保、單建統籌職工醫保兩種形式。將原補充醫療保險（含個人賬戶）歸入基本險制度框架中，將原住院補充險的部分待遇歸至職工大額醫療費用補助（以下簡稱大額補助），建立大額補助制度。

（二）完善參?；I資政策

職工醫保由用人單位和職工個人按規定共同繳費，單位繳費基數為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數為本人工資收入。居民醫保繳費基數維持本市上上年度居民人均可支配收入，具體繳費費率見下表：

（三）調整基本險部分待遇

1.起付標準及支付比例

《辦法》實施后，我市參保人每次住院發生的超過起付標準的基本醫療費用，由基本險基金按照以下年度累計分段支付，具體如下表：

備注：（1）達到退休年齡且達到繳費年限的參保人各段支付比例增加5個百分點；

（2）14周歲以下的兒童及統賬結合職工醫保參保人起付標準參照上述標準的50%執行；

（3）統賬結合職工醫保參保人支付比例再上述標準增加5個百分點，最高不高于100%。

2.年度最高支付限額

根據參保人連續參保繳費時間，職工醫保及居民醫保年度最高支付限額如下：

（四）調整大病保險部分待遇

1.起付標準及支付比例

《辦法》實施后，參保人年度內發生的住院、門診特定病種醫療費用，經基本險或大額補助醫療費用補助按照規定支付后，累計個人負擔基本醫療費用超過大病保險起付標準的部分，由大病保險資金按照下列規定在大病保險年度最高支付限額以內進行支付：

備注：（1）特困供養人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口及最低生活保障對象指經本市有關主管部門認定的困難人員；

（2）表中新生兒指的是出生后6個月以內按照規定辦理參保并繳費的新生兒。

2.年度最高支付限額

根據參保人連續參保繳費時間，大病保險最高支付限額如下：

（五）明確大額補助待遇

參加大額補助的參保人每次住院發生的按照基本險、大病保險規定核付后屬個人負擔的符合規定的醫療費用，超過大額補助起付標準的部分，由大額補助醫療費用補助基金按照年度累計分段支付：不足或等于10萬元的，補助90%；超過10萬元的，補助75%。

大額補助起付標準為本市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的0.5%。

（六）規定職工醫保繳費年限計算方式

《辦法》明確了職工醫保及大額補助繳費年限，統賬結合職工醫保、單建統籌職工醫保和大額補助年限分別累計計算，達到退休年齡且相應險種繳費年限達到男30年、女25年的，不再繳納費用可按規定享受相應醫保待遇。

對于達到法定退休年齡的職工醫保參保人，單建統籌職工醫保和統賬結合職工醫?？苫ハ嗾鬯?，1個月單建統籌職工醫保繳費年限折算為0.66個月統賬結合職工醫保繳費年限，1個月統賬結合職工醫保繳費年限折算為1.54個月單建統籌職工醫保繳費年限。